Protokoll / Funktions- und Sichtprüfung (VBG14/BGR500) Aufstellungsort Gerät/Anlage ________________________ Firma Hersteller ________________________ Straße Typ/Modell _________________________ Ort Ser.-Nr./Bj. __________________________ Regelmäßige Prüfung Inbetriebnahmeprüfung Nachprüfung Weiterbetrieb bedenkenlos, zum Zeitpunkt der Prüfung keine Mängel Es wurden folgende Mängel festgestellt: Weiterbetrieb möglich, Mängel müssen behoben werden Weiterbetrieb bedenklich, Nachprüfung erforderlich (Zutreffendes ankreuzen. Falls Nachprüfung erforderlich, zusätzlich ankreuzen) 1) Der Betreiber bescheinigt, dass der Boden den Anforderungen lt. Bedienungsanleitung entspricht Prüfung durchgeführt Ort, Datum, Name des Sachkundigen Firmenstempel/Unterschrift Sachkundiger Kenntnisnahme der Mängel ⇒ ⇒ ⇒ Firmenstempel/Unterschrift Kunde/Betreiber Mängel beseitigt am ⇒ ⇒ ⇒ Firmenstempel/Unterschrift Kunde/Betreiber 43
Protokoll / Funktions- und Sichtprüfung (VBG14/BGR500) Aufstellungsort Gerät/Anlage _______________________ Firma Hersteller ________________________ Straße Typ/Modell _________________________ Ort Ser.-Nr./Bj. __________________________ Regelmäßige Prüfung Inbetriebnahmeprüfung Nachprüfung Weiterbetrieb bedenkenlos, zum Zeitpunkt der Prüfung keine Mängel Es wurden folgende Mängel festgestellt: Weiterbetrieb möglich, Mängel müssen behoben werden Weiterbetrieb bedenklich, Nachprüfung erforderlich (Zutreffendes ankreuzen. Falls Nachprüfung erforderlich, zusätzlich ankreuzen) 1) Der Betreiber bescheinigt, dass der Boden den Anforderungen lt. Bedienungsanleitung entspricht Prüfung durchgeführt Ort, Datum, Name des Sachkundigen Firmenstempel/Unterschrift Sachkundiger Kenntnisnahme der Mängel ⇒ ⇒ ⇒ Firmenstempel/Unterschrift Kunde/Betreiber Mängel beseitigt am ⇒ ⇒ ⇒ Firmenstempel/Unterschrift Kunde/Betreiber 43
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